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股骨远端假体在矢状面的安放的位置讨论

更新时间: 2019-09-10 16:05:02  查看次数: 31    

目前公认的是假体的安放位置及下肢力线的调整与假体的生存率及患者的满意度有着密切联系,且冠状面的力线讨论明显优于其他层面的力线。Ng等回顾性分析了大于500例的采用个体化器械的人工TKA与155例采用传统标准膝关节置换术相比较得出,采用个体化器械术后下肢力线的纠正优于传统标准膝关节置换术。且大多数相关研究也通过比较PSI与CON术后力线得出相似结果。也有研究报道PSI还显著提高了股骨远端及胫骨近端的截骨精确度,精确定位股骨远端的旋转力线,使假体的安放位置更加准确,能替代传统器械,且操作更简易,更微创,更省时,准确度更高;术中无需再使用髓内定位或髓外定位导向器,由此至多能减少21个手术步骤,同时也减少了大量的术前准备时间。本研究通过比较PSI组与CON组自切皮开始到缝合完成的手术时间得出,PSI组的手术时间较CON组平均减少约30min(112.5VS143.1min)。通过测量术后双下肢全长正位X片得出,两组在下肢力线纠正中对于髋膝踝角(HKA)、股骨外翻角(FMAA)及股骨机械轴与关节线夹角(FFA)无显著性差异(P>0.05),但进一步计算HKA在180±3°之外的离群值,PSI组为0%,CON组为18.8%;且PSI组较CON组的FFA更接近90°的理想值(88.7°VS87.3°),同时两组的股骨外侧角(LFA)(83.3°VS85.4°)与股胫角(FTA)(173.6°VS175.6°)之间差异具有统计学意义(P<0.05),且PSI组股骨外侧角(LFA)及股胫角(FTA)更接近80°与174°的正常值,因此可以认为PSI在冠状面的力线恢复较CON精确。



目前股骨远端假体在矢状面的安放的位置仍存在争议。理论上将股骨远端假体置于过伸位更接近股骨解剖形态,且伸膝功能更好,但由于股骨前弓的存在,加上在术中缺少能作为矢状位定位的典型标志,常导致股骨前方皮质切迹(Notching)的发生,可能会导致假体周围骨折、假体无菌性松动、髌股弹响等。Mihalko等研究表明,在精确的髓内定位下,股骨假体轴线与力线在矢状面有平均1.9°的夹角。本研究中PSI基于股骨前方皮质不发生Notching的前提下,在0-3°范围内调整假体中轴线与股骨远端解剖轴夹角(DFFA),通过比较术前与术后的DFFA来评价PSI的矢状面力线精确度。结果显示术后实际测量与术前预计间无显著差异,且术后DFFA平均为1.6°,与精确髓内定位时的1.9°接近。有关PSI与CON在矢状面力线改善对比研究报道的结果也无统计学意义。一项对3048例膝关节假体寿命分析的研究也发现,将股骨远端假体置于矢状位屈曲0-3°有较好的假体生存率。但相关文献报道只有25%的病例能达到屈曲0-3°范围内,本研究PSI组术后DFFA在0-3°范围内有14例,占70%,但仍有6例不在此范围,具体影响PSI在矢状面精确度的原因仍需进一步实验研究探讨分析。



PSI辅助人工TKA,除了能更个体化地调整下肢力线,精确度高及膝关节功能恢复好外,同时也避免打开髓腔,减少了脂肪栓塞发生的可能,减少了术中失血量及隐性失血量。罗吉伟等通过回顾性分析了40例传统人工TKA失血量,结果显示平均总失血量1538ml,并且通过Gross方程推算出显性失血量747ml,隐性失血量是791ml,术后平均血红蛋白下降了5g/dl之多。围手术期失血量的增加不仅导致术后疼痛增加,康复缓慢,也延迟术后伤口愈合,感染率增加,术后输血率甚至高达39%。随着止血带、氨甲环酸等血液保护技术的发展,初次单侧人工TKA在围术期的失血量逐渐由1500-2000ml减少到500-1000ml。本研究结果显示PSI的平均总失血量为419.4ml,隐性失血量平均为241.8ml;CON组的平均总失血量为784.0ml,隐性失血量为451.1ml。失血总量包括显性失血量及隐性失血量,其中显性失血量包括术中失血量及术后引流量。传统人工TKA术中失血量主要来源于股骨髓腔内失血;隐性失血量为关节间隙、组织间隙以及关节腔积血等的失血量。本研究中PSI组的术中失血量较CON组平均减少82.7ml,隐性失血量平均减少209.3ml,虽然两组术后引流量并没有显著差异,但PSI组术后引流量较CON组平均减少63.6ml,因此研究者认为术中不开股骨髓腔可减少术中失血量及隐性失血量。CON组在完成股骨远端截骨后会将胫骨平台取出的桩孔骨块修整并填入股骨髓腔口,一定程度上阻止了髓腔内持续出血,但术后的血红蛋白减少量也显著高于PSI组(2.7vs1.5g/dL)。

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